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Financement Basé sur la Performance : structurons mieux le débat

9 Jun

Dans ce blog post, Bruno Meessen revient sur les critiques qu’il a pu entendre sur le FBP. Il  identifie 7 principales causes de désaccord et propose pour chacune, des pistes pour améliorer le débat.

A bientôt 15 ans d’engagement à promouvoir ce qui est devenu le FBP, j’ai bien sûr pu entendre les critiques les plus diverses à son égard. Ces critiques sont parfois prudentes et formulées sous forme de questions ou d’hypothèses, mais on sent parfois que le différend est plus profond. L’inconvénient alors est que l’auteur de la critique mélangera souvent différents types d’arguments. Si une telle stratégie peut être efficace comme technique rhétorique face à un auditoire spécifique, elle n’aide pas au débat.

Pour permettre un bon dialogue, je me suis rendu compte qu’il était important de décanter la nature de ces critiques en essayant d’identifier les causes sous-jacentes du désaccord. J’ai identifié sept motifs principaux ; à chaque fois on peut identifier une piste de solution. Continue reading

Formation au CESAG: 4 – 9 mars 2013

5 Feb

Après le succès de la première édition, AEDES et le CESAG organisent une deuxième édition de la formation en financement basé sur la performance. La formation se tiendra du 4 au 9 mars 2013.

Les formateurs de cette cession seront :

– Dr Olivier Basenya. Coordinateur adjoint de la cellule de Financement Basé sur la Performance au Burundi. Le Dr Basenya a accompagné les différentes réformes du financement de las santé au cours de ces dernières années.

Dr Serge Mayaka. Dr Mayaka est médecin de santé publique, doctorant à l’UCL  et assistant à l’école de santé publique de Kinshasa. Dr Mayaka a accompagné la mise en place du FBP en RDC, au Benin et au Tchad.

– Maud Juquois. Maud Juquois est économiste de la santé au bureau régional de la Banque Mondiale à Dakar. Elle travaille sur la réforme du financement de la santé en Afrique de l’Ouest, et sur le FRB au Benin.

– Morris Kouamé. Morris est diplômé du CESAG et spécialiste en financement de la santé. Il travaille actuellement sur les questions des réformes visant à améliorer la couverture maladie dans la région.

Cliquez ici pour avoir accès à la plaquette de la formation, au  programme, et au formulaire d’inscription.

PBF: the pitfall of relying on a single sponsor

29 Aug

Bruno Meessen reflects on the lessons from a recent regional workshop organized by the World Bank on results-based financing for Anglophone African countries. In a previous blog post, he identified several positive developments. In this second contribution, he shares a point of concern.

The workshop in Livingstone, Zambia was a great opportunity to get a broader view on the development of PBF in Anglophone Africa. This nicely complemented the information I already had on the current situation in Francophone Africa. Although a rigorous mapping of PBF schemes in Africa still needs to be done (in fact, the PBF CoP offered to perform such a mapping as a wiki project already more than 2 years ago, so if you are a possible sponsor and willing to help, do not hesitate to contact us!), I realized that a worrying pattern is emerging: PBF is increasingly turning into a story of a single sponsor per country.

In a few countries (e.g. Rwanda and more recently Benin), PBF champions have been successful in building a broad and strong commitment among several funders of the health system. Yet, this is a minority. In many countries, PBF today is mainly a (strong) bilateral relationship between the government and one of its partners (often the World Bank, sometimes USAID or another bilateral aid agency).  Other donors are just watching things closely for now, it seems.

PBF sponsored by a single donor means at least two missed opportunities.

First, it creates a misinterpretation on what PBF really is about: from the outside, PBF is seen as a single project of that particular agency, whereas inside the agency, it is seen as an innovative approach to study. I repeat what I already wrote elsewhere: PBF ‘s ambition is to be an entry point to address several structural weaknesses constraining health systems in low-income countries, and in sub-Saharan Africa in particular. Such a reformist view has many implications. One of them is that one responsibility of PBF champions is to look for possible synergies with other efforts to strengthen the health system, as happened for example with selective free health care in Burundi or the Health Sector Services Fund in Kenya.

There is a second missed opportunity: the possibility to use the PBF approach as a virtual basket of funds. Indeed, PBF offers the possibility to any donor to obtain results in its areas of interest (geographical or programmatic ones) in a manner consistent with a national strategy. The main requirement is to accept a shift from an input-based approach to an output-based one. It is a concrete way to realize principles promoted by Sector Wide Approaches or even the Paris Declaration. Conversely, this indicates that PBF champions have to engage and collaborate with agencies involved in basket funding arrangements.

It is not yet clear what prevents so many donors from committing to the strategy in new ‘PBF countries’. Skepticism? Inadequacy of their aid instruments? Disinterest in structural changes in the operation of the health system? A lack of funds? A conflict of interest? A wait-and-see attitude? I suspect that this outcome is also partly the result of mistakes made by ‘PBF champions’.

In 2004-2005, PBF was still in its infancy as a policy; several of us spent time and energy to defend and explain the strategy inside our organizations (ministries, aid agencies, research institutes…) or to the outside world. Today, thanks to the financial support of Norway and the UK and via the World Bank, PBF is becoming mainstream all over Africa. Yet, if its full potential is to be achieved, more work needs to be done. Are we not making the mistake to ‘lazily’ rest on our laurels, i.e. this acquired funding? In fact, PBF needs more donors to join and more fundamentally, still has to access public funding in many countries – integration in public finance will indeed be the real litmus test for the full realization of any PBF pilot project.

As a community, we have to bring the ongoing pilot projects to success, but we should not diminish our efforts to advocate for the strategy. Let us not make the mistake to believe that conclusive evidence from the impact evaluations will naturally bring key actors to commit to PBF. The world is simply not that rational. Seizing the transformative power of PBF is a common responsibility for all of us: the World Bank, the implementing PBF agencies, but also individual experts.

The fact that participants to the Zambia workshop formulated the request to receive assistance for these advocacy efforts is a clear indication that this is a widely shared view.


The challenges of implementing results-based financing health in Anglophone Africa

2 Jul

Bruno Meessen reports on a recent regional workshop organized by the World Bank on results-based financing for Anglophone African countries. In this first blog post, he identifies some reassuring facts and lessons. In a second blog post, he will come back on matters of concern.

Around 80 experts from 9 countries (Cameroon, Gambia, Kenya, Lesotho, Liberia, Sierra Leone, Tanzania, Zambia and  Zimbabwe) joined their forces in Livingstone (yes, next to Victoria Falls) for a 4-day workshop organized by the African Region of the World Bank and the World Bank Institute. The general theme of the event was “Challenges of implementing results-based financing health in Anglophone Africa.” As you may remember, a similar workshop  had been organized for Francophone African countries in December in Limbe (a town which, by the way, used to be called “Victoria” between 1858–1982. It  looks like Queen Victoria was popular among explorers and missionaries in the 19th century!).

The program covered most of the major issues faced by any country willing to adopt an RBF/PBF strategy: institutional arrangements, budgetary forecasts, operational challenges, ICT solutions for data management, the importance of pilot projects, institutional and financial sustainability, PBF & Universal Health Coverage , monitoring & evaluation, contractual options, procurement and financial procedures, etc.

Most participants were familiar with PBF and its key principles. The faculty team was also impressive. National experiences were the central topic of the workshop. Some countries like Zambia, Sierra Leone, Liberia and Zimbabwe are well advanced in their PBF policies. Others like Cameroon, Kenya or Tanzania are at the pilot stage. Gambia and Lesotho have yet to start their first pilot.

Lessons in terms of design

The workshop was rich in lessons. Here are a few that I would like to highlight.

First, one could observe a convergence in terms of design. This is particularly true for projects supported by the World Bank. Some schemes will probably need some corrections. In Zimbabwe for instance, the health staff is not allowed to earn some personal income from their performance (PBF revenue collected by the health facility has to be allocated to purchase of inputs). The current approach in Liberia is more a performance-based contracting experience than what we are used to call a PBF scheme in sub-Saharan Africa. While ‘contracting out’ could be necessary in a post-conflict setting, one should hope that donor countries will realize that contracting out districts to their national contractors has limits, especially in terms of maximizing resources for frontline services. The most efficient approach to transfer technical assistance to countries is a topic which deserves more attention. At another level, I was particularly interested in the case of Kenya: the pilot scheme there is building on the ‘Health Sector Services Fund’, an existing scheme which transfers public resources directly to the bank account of health facilities. This should allow us to see the added value of linking the payment to results (if any).

Lessons in terms of implementation

Many discussions in Livingstone were consistent with discussions we had elsewhere. For instance, the challenge of geography and distance to health facilities came back. This is obviously not a challenge specific to PBF. However, it is important to keep in mind that PBF was conceived and fine-tuned in one of the most dense regions of Africa (the Great Lakes Region). Obviously, distance between the population and the health facilities are much greater challenges in some other parts of Africa. This was already much-discussed fact in the 2012 joint Communities of Practice workshop of Bujumbura with delegations from vast countries like Chad or Niger. It is probable that we have not yet factored in this challenge in the PBF strategy. (1)

This is a not scoop, but as mentioned by many participants, context matters a lot. PBF has sometimes been promoted with too simple messages (e.g. the guidance that the right budget for a PBF scheme is 3$/year/inhabitant). In a country like Nigeria, where a midwife may get a salary of $500, the amount required to motivate the personnel to work more would have to be substantial. Similar problems may be faced by South Africa’s neighboring countries: the pays have to be attractive to dissuade staff to migrate. We need a technique (like discrete choice analysis? ) to better identify what amount is required for a PBF to succeed in motivating a health staff. (2)

In general, throughout the workshop, one could feel a very good understanding among participants of challenges faced by PBF at country level. The partnership with the World Bank seems also strong. This is reassuring. For instance, there is large consensus on both sides that PBF requires to be piloted before to be scaled up at national level (by ‘pilot project’, we mean : a small experiment in a couple of districts to adapt the strategy to the local context). I remember that it was not the case 2-3 years ago: some countries, but also some agencies and experts, believed that one had to seize the window of opportunity and go to scale from day 1.

Points for action

During the workshop, we also identified things which should be addressed at regional or even global level. A first one is certainly the need to be more systematic in the transfer of tools and methods for the monitoring of PBF schemes. A lot of emphasis has been put on impact evaluation, but probably not enough on more classical monitoring and evaluation.  Another one is to move away from regional workshops gathering… mainly us: technocrats from the aid sector and the government. PBF possibly has major transformative value for African societies. The strength to play forcefully requires that we engage much more with civil society, including the media and non-governmental organizations.


(1)    Yet, one lesson I learned from Cambodia is that once the economy takes off, road building and growing urbanization can be more effective than covering the whole country with health facilities.

(2)    Yet, these methods will have to factor in that PBF modifies not only the income but also the effort to exert and to some extent, the decision rights held by the staff.


Débats passionnants à Limbe!

14 Dec

Un résumé d’un récent atelier à Limbe. Les débats semblent avoir été passionnants. Merci à Bruno pour ce texte.

Les 29/11-2/12/2011, plus de 70 experts africains se sont réunis à Limbe, station balnéaire au pied du Mont Cameroun, pour échanger leur expérience sur les défis de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (PBF) en Afrique Francophone (organisateurs: Gaston Sorgho et Hadia Samaha, Banque Mondiale; Yvonne Nkrumah et Marylou Bradley, Institut de la Banque Mondiale).

Des délégations étaient venues du Bénin, du Burkina Faso, du Burundi, de la République Centraficaine, de Côte d’Ivoire, du Congo, de la RDC, du Mali, du Niger, du Sénégal, du Tchad, et bien sûr du pays-hôte: le Cameroun. Le groupe de participants était fort de sa diversité: des cadres des ministères de la santé (niveau central ou décentralisé), des conseils ministériels ou présidentiels, des experts en passation de marché et en finances publiques, des experts internationaux,…

De façon générale, les participants étaient bien au fait du PBF et de ces principes-clés (ex. séparation des fonctions, ouverture aux prestataires privés). L’expertise réunie dans la salle était impressionnante. Les expériences nationales ont été au cœur de l’atelier, que ce soit lors des présentations en plénières, ou lors des discussions par paire de pays. En matière de PBF, certains pays sont très avancés (voir par exemple les présentations du Burundi), d’autres sont encore en phase pilote (cf. la présentation de RCA) et de stabilisation financière, alors que certains sont encore en phase de formulation (voir par exemple, la présentation du Niger qui rapporte comment ce pays compte coupler le PBF à la politique de gratuité sélective).

De nombreuses leçons

L’atelier a été riche en leçons (cf. la synthèse des discussions). L’importance de faire un plaidoyer à de multiples niveaux a été soulignée. L’expérience du Tchad était instructive à cet égard. Différentes pistes ont évoquées – visite d’étude dans un pays voisin, expérience pilote propre, atelier de formation, nécessité de rassembler de la preuve scientifique (ce qui implique une prise en compte de cet enjeu dès le design du projet pilote)… L’objectif à atteindre est une adhésion à la stratégie (avec sa bonne intégration dans le contexte spécifique du pays), mais plus fondamentalement le développement d’un vrai leadership au niveau national. La mise en place des plateformes de gouvernance a été reconnue comme une des clefs-de-voûte d’un PBF réussi. L’expérience du Bénin, après celle du Rwanda et du Burundi, indique combien le PBF est une opportunité pour progresser en matière d’harmonisation au niveau des partenaires financiers dans un pays donné (dans trop de pays, la Déclaration de Paris est en effet loin d’être mise en œuvre!).

De façon générale, il a été rappelé qu’une des forces du PBF est l’attention accordée à la vérification et contre-vérification. Il est manifeste que certains bailleurs, notamment les initiatives globales, sont très sensibles à cet aspect. En matière de mise en œuvre, les défis au niveau de la budgétisation du PBF ont été évoqués (cf. la présentation du Burundi sur le sujet). Notre expertise est encore incomplète à ce niveau.

Le défi de l’institutionnalisation

Un sujet qui a soulevé beaucoup de passions durant l’atelier a été celui de l’institutionnalisation du PBF. Le futur du PBF passe en effet par son intégration dans les cadres de finances publiques, des règles de passation de marché (celles de la Banque Mondiale et des Etats) et des textes de loi et autres décrets fixant les missions des opérateurs remplissant des missions d’utilité publique. Il a été reconnu que le PBF, par sa nouveauté, pouvait appeler des aménagements au niveau institutionnel dans certains contextes. Certains sont cruciaux (par exemple, la possibilité pour chaque formation sanitaire de disposer de son compte en banque). Il a été entendu que les cadres et procédures existants ne devaient pas être des contraintes (et que le PBF était même une opportunité pour les moderniser!), mais qu’il était important de garder à l’esprit les grands principes sous-jacents aux règles et procédures en matières de finances publiques et de passation de marché. Le PBF mobilisant des ressources publiques, il sera par exemple nécessaire que les formations sanitaires bénéficiaires veillent à avoir des outils de gestion de base. A cet égard, il est sans doute préférable d’être proactif (même si les enjeux de la bonne gestion des ressources publiques dépassent bien sûr la seule stratégie PBF).

Pistes d’actions pour le futur

L’atelier a permis aussi de soulever des questions qui vont devoir recevoir plus d’attention par l’ensemble de la communauté des experts PBF. Plusieurs pays ont exprimé le souhait de collaborer sur la question des convergences entre gratuité sélective et PBF. La question de l’institutionnalisation des fonctions d’achat a été soulevée. Le consensus était que les acteurs extérieurs à capacité opérationnelle devaient relever du transitoire et du renforcement des capacités. Comment institutionnaliser la capacité d’achat tout en garantissant une bonne séparation des fonctions sera au cœur du programme réformateur dans les années qui viennent. Enfin, l’idée de lancer un groupe de travail sur PBF et finances publiques a été partagée. A la fin de l’atelier, les différents pays ont partagé leurs points d’action à mener une fois de retour au pays. La correspondance qui a suivi l’atelier témoigne que la volonté de faire bouger les choses est forte. A noter que la Banque Mondiale (Région Afrique) et l’Institut de la Banque Mondiale sont désireux d’organiser un atelier similaire pour les pays d’Afrique Anglophone.

Financement de la santé: ça bouge à Cotonou

10 Dec

Sur le front du financement de la santé, la semaine passée a été particulièrement chargée au Benin.   Il y a eu d’abord le lancement de l’assurance maladie universelle (RAMU) par Madame la ministre de la Santé, Dorothée Kindé Gazard.

En parallèle a pris place la formation des formateurs sur le financement basé sur les résultats (FBR). Le gouvernement du Benin a en effet décidé de la mise en place d’un système de FBR dans l’ensemble du pays, et ce  pour les structures de santé, les hôpitaux et les équipes cadres de districts.  Les premiers paiements aux structures de santé devraient intervenir en février ou en mars. L’articulation entre le projet de RAMU et le FBR est un chantier passionnant pour les mois à venir.

La formation des formateurs a été donnée par une équipe d’AEDES/SCEN Afrik. Les modules de formation peuvent être téléchargés ci-dessous.

Module 1 Introduction

Module 2 Contexte FBR au Bénin

Module 3 Généralités sur le RBF au Benin

Module 4 expériences pays

Module 5 Le FBR et le financement sectoriel

Module 6 Cadre institutionnel du FBR Bénin

Module 7 Suivi et évaluation des résultats 

Module 8 Stratégies de collecte et de vérification des données

Module 9 Outils de gestion et coaching des structures de santé

Module 10 Procédures paiement et outils

Module 11 Evaluation d’impact

Module 12 L’autonomie de gestion et FBR

Module 13 La communauté des pratiques

La place du FBP dans les recettes des structures de santé : analyse en RCA

23 Nov

Une analyse de la place du financement basé sur la performance dans les recettes et dépenses des structures de santé en République Centrafricaine a été réalisée par Adrien Renaud. Je partage ici sa synthèse.

En RCA, l’appui de l’Union Européenne dans le secteur de la santé est localisé sur deux régions (10 districts sanitaires) et comprend un volet de Financement Basé sur la Performance. (Cliquer ici pour plus d’information sur cette intervention). Les structures sanitaires de ces deux régions bénéficient donc dans la zone d’intervention d’un financement additionnel lié à leur performance. Dans ce cadre, il est intéressant d’étudier les questions suivantes:

  • Que représente cette subvention par rapport aux autres ressources des formations sanitaires ?
  • Quelle utilisation est faite des ressources ?

Pour répondre à ces questions, une anayse des journaux de caisse et de banque d’un échantillon de centres de santé (n=7) et d’hôpitaux de districts (n=4) appuyés par le projet de l’Union Européenne a été réalisée.

1. Que représente le FBP par rapport aux autres ressources des formations sanitaires ?
Les deux diagrammes ci-dessous montrent la répartition des recettes dans les structures de l’échantillon. Notons que seules les ressources financières ont été prises en compte, et que ces données ne tiennent pas compte des ressources en nature (vaccins, etc.) ou des salaires des fonctionnaires payés par l’État.

Illustration 1: Répartition des sources de financement dans l’échantillon de centres de santé (n=7)

Illustration 1: Répartition des sources de financement dans l'échantillon de centres de santé (n=7)

Illustration 2: Répartition des sources de financement dans l’échantillon d’hôpitaux de district (n=4)

L’analyse des recettes montre que les subsides du FBP constituent la source de revenu principale des formations sanitaires de l’échantillon.

Les médicaments constituent également une source importante de revenu, et d’autres analyses ont permis de déterminer que les marges bénéficiaires pratiquées par les formations sanitaires sont très importantes (de l’ordre de 100% sur la vente de MEG). Ceci  pose un double problème :

  • Un problème d’accessibilité financière : in fine, ce sont les patients qui paient ces médicaments ;
  • Un problème d’incitations : le responsable de la formation sanitaire a intérêt à prescrire davantage de médicaments aux patients.

2. A quoi sont allouées les dépenses des formations sanitaires

Les deux diagrammes suivants montrent la répartition des dépenses dans les formations sanitaires de l’échantillon.

Illustration 3: Répartition des dépenses dans les centres de santé de l’échantillon (n=7)

Illustration 4: Répartition des dépenses dans les hôpitaux de district de l’échantillon (n=4)

Notons d’abord que ces dépenses sont financées par l’ensemble des ressources des formations sanitaires, selon le principe de l’unicité des caisses.

Il est intéressant de constater que les salaires des contractuels et les primes représentent entre 30 et 40% des dépenses des FOSA (rappelons que les salaires des fonctionnaires payés par l’État ne sont pas inclus dans ces chiffres). Ces montants sont donc relativement limités, et permettent aux formations sanitaires de faire face aux autres dépenses.

La part des investissements est relativement importante, car il s’agit avant tout de constructions. On note que dans un contexte où la pérennité des ressources du FBP à un an n’est pas assurée, la constitution de réserves est très peu importante.


De ces données très succinctement présentées, on peut tirer deux conclusions principales :

  • Le subsides du FBP constitue une source de revenus essentielle pour les formations sanitaires, et leur pérennité n’étant pas assurée dans la zone du projet en RCA, il est primordial que les différents acteurs (gouvernement, partenaires, formations sanitaires) se mobilisent pour préparer l’avenir ;
  • Les salaires et les primes ne constituent pas, contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays où le FBP est implanté, une dépense hégémonique par rapport aux autres dépenses : cela peut s’expliquer par des salaires de la fonction publique relativement plus importants que dans certains pays voisins, et permet de dégager des ressources pour financer d’autres priorités.