Financement Basé sur la Performance : structurons mieux le débat

9 Jun

Dans ce blog post, Bruno Meessen revient sur les critiques qu’il a pu entendre sur le FBP. Il  identifie 7 principales causes de désaccord et propose pour chacune, des pistes pour améliorer le débat.

A bientôt 15 ans d’engagement à promouvoir ce qui est devenu le FBP, j’ai bien sûr pu entendre les critiques les plus diverses à son égard. Ces critiques sont parfois prudentes et formulées sous forme de questions ou d’hypothèses, mais on sent parfois que le différend est plus profond. L’inconvénient alors est que l’auteur de la critique mélangera souvent différents types d’arguments. Si une telle stratégie peut être efficace comme technique rhétorique face à un auditoire spécifique, elle n’aide pas au débat.

Pour permettre un bon dialogue, je me suis rendu compte qu’il était important de décanter la nature de ces critiques en essayant d’identifier les causes sous-jacentes du désaccord. J’ai identifié sept motifs principaux ; à chaque fois on peut identifier une piste de solution.

1° motif : une base informationnelle différente

J’ai pu observer qu’une 1° cause possible du désaccord était une base informationnelle différente. Nous avons eu beaucoup de situations de ce type ces dernières années. Le plus exemplaire a été le débat qui s’est tenu l’été dernier entre les chercheurs qui ont fait leur revue Cochrane « depuis leur bureau » et les experts PBF qui ont répondu « depuis le terrain ». Face à un tel problème, la recommandation évidente est d’essayer de réduire le fossé informationnelle. Cela peut se faire des deux côtés de la discussion. Je recommande par exemple aux commentateurs extérieurs d’aller voir une expérience FBP de leurs propres yeux. Peut-être découvriront-ils alors des aspects (positifs ou négatifs) qu’ils ignoraient. Dans l’autre sens, il est de la responsabilité des tenants du FBP à convertir au maximum leurs savoirs expérientiels en savoirs explicites, par exemple en décrivant les expériences FBP dans des documents écrits. Ils doivent aussi faire l’effort de comprendre la base informationnelle ‘adverse’, qui, comme l’a montré le débat de cet été, peut être en partie complémentaire. Le plaisir du dialogue c’est bien sûr d’apprendre mutuellement.

2° motif : des cadres d’analyse différents

Une 2° cause de désaccord peut découler de l’usage de cadres d’analyse différents. Quand je parle de cadre d’analyse, je fais référence à la définition qu’en a donné Elinor  Olstrom (2005): “c’est le niveau analytique qui identifie les éléments et les relations entre ces éléments qu’on doit considérer pour une analyse”.

Dans la mesure où un cadre d’analyse influence très fort l’information que l’on va traiter, cette 2° cause est en relation avec la 1°. L’idée sous-jacente, est que face à une même information brute, deux personnes équipée avec des cadres d’analyse différents ne verront pas la même chose. Ici, la recommandation pour un bon dialogue est bien sûr d’expliciter son cadre d’analyse autant que faire se peut, afin de permettre à tous de le juger comme un élément propre (Quels sont les postulats sous-jacents ? Capture-t-il les éléments qui sont importants ? Est-il cohérent avec lui-même?). De notre côté, nous avons essayé d’être le plus explicite possible. J’ai notamment écrit une thèse de doctorat sur le sujet (pour une version simplifiée, voir l’article en anglais qui était présenté ici). Elle a permis, selon moi, de mettre en exergue les faiblesses de cadres analytiques antérieurs (qui ont façonné la vision politique d’une génération antérieure d’experts, votre notre point 6).

C’est sur cette base par exemple que j’écarte toutes les critiques qui sont faites sur le FBP à partir des expériences P4P faites en Europe ou des arguments tirés du Costa Rica ou de la Chine. Le FBP est bien plus qu’un strict provider payment mechanism ou un contrat de primes à la performance : c’est une révision substantielle des arrangements institutionnels structurant les systèmes de santé. La discussion doit se faire avec une bonne compréhension de l’ensemble de l’écheveau des institutions et du contexte. Discuter l’effet d’un contrat en faisant abstraction de l’ensemble des contrats dans lequel s’insère l’agent économique, ce n’est pas seulement de la mauvaise sciences économiques, c’est aussi de la mauvaise science sociale.

3° motif : des choix normatifs différents

Une 3° cause de désaccord tire sa source dans ce que les économistes appelleraient des préférences normatives différentes. On pourrait ainsi imaginer le cas de figure où deux experts partagent information et grille d’analyse, mais se séparent au niveau de la conclusion politique à en tirer.

Ainsi, les personnes favorables au FBP pensent sans doute qu’il est juste que la règle « à chacun selon son effort (et la qualité de ce dernier) » soit appliquée au personnel de santé ; d’autres pourraient penser que la règle « à chacun selon ses besoins » est une règle qui tient également pour le personnel de santé.

Cette 3° cause de désaccord est plus difficile à gérer ; d’une part, parce que la question « qu’est-ce qu’une société juste ? » n’a pas de réponse unique, d’autre part, parce que cette cause de désaccord est parfois confondue avec le motif 2. Certains s’appuieront ainsi sur leur propre vision normative de l’homme pour rejeter certains cadres d’analyse (par exemple, une grille fondée sur les sciences économiques). A ce niveau, je recommanderais que l’on fasse la distinction entre 3 choses : ce que l’homme est vraiment, comment nous, scientifiques, le modélisons et enfin comment, à titre personnel, nous aimerions qu’il soit. Je ne dénie pas le fait qu’il y a des liens entre ces 3 éléments ; comme citoyen, je suis bien conscient que les propositions politiques inspirées par une grille économique, quand elles s’accumulent, ne sont pas neutres sur les valeurs sociétales ; mais je suis aussi convaincu que de telles grilles peuvent être, aujourd’hui, dans certains contextes, extrêmement utiles pour améliorer le bien-être des populations les plus vulnérables et que la justice nous dicte de nous préoccuper de ces derniers en priorité. Ce choix raisonné et pragmatique, je le crois profondément humaniste dans sa finalité ; j’ai donc décidé de le traduire en actes. A titre personnel, je préfère cette démarche à un discours faisant peut-être appel à une vision plus généreuse de l’homme, mais qui est, je crains, fondée sur une vision fantasmée de ce que l’humanité est et sera ces prochaines années.

4° source de désaccord : des démarches spéculatives aux trajectoires différentes

Dans la mesure où le FBP porte sur des systèmes sociaux complexes, il est inévitable que des larges zones indéterminées demeurent – celles-ci vont être comblées par des processus spéculatifs divergents – cela constitue une 4° source de désaccord.

L’idéal serait bien sûr de combler le trou dans les connaissances. La première recommandation dès lors est de concevoir un programme scientifique ambitieux. A cet égard, le FBP a la chance, grâce au Health Results Innovation Trust Fund, d’être richement doté. J’aime dire (sans l’avoir vérifié) que ce programme de recherche coordonné par la Banque Mondiale est probablement le plus important, en termes de taille, de l’histoire de l’économie de la santé.

Si je ne peux nier mon engagement comme entrepreneur politique en faveur du FBP, j’essaie d’y contribuer aussi comme scientifique, en menant des travaux empiriques (l’IMT s’est ainsi vu confier une étude d’impact à venir au Burundi), mais plus fondamentalement en soutenant les chercheurs désireux d’étudier le FBP. Nous co-organisons ainsi un atelier scientifique les 13-14 juin à Bergen, en Norvège. Certains des défis relevés par mon collègue Jean-Pierre Unger y seront discutés.

Mais je sais aussi qu’en politique de santé, la recherche n’a pas de réponses à tout : très souvent, cette dernière suit, avec retard, les développements politiques (cf par exemple, les politiques de gratuité en santé maternelle).

Il y a donc place pour une démarche spéculative, qui sera inévitablement polluée par la foi ou la méfiance personnelle. Ma recommandation serait de réduire la part d’émotionnel à ce niveau en formulant ce qui n’a pas encore été prouvé comme une hypothèse (et non comme un principe ou un fait). Cette recommandation est valable tant pour les champions du FBP que pour les critiques… et je pense qu’il y a du boulot à ce niveau.

5° source de désaccord : le conflit d’intérêts

La 5° source de désaccord est bien plus prosaïque (et nous ramène aux homo oeconomicus !): il s’agit des intérêts particuliers. Sur mes 15 ans de FBP, j’ai pu apprendre qui pouvaient perdre : il s’agit notamment de ces technocrates de l’aide, dont le métier est de trouver et mettre en place des solutions à la place des autres (avec toute la bureaucratie que cela impose), dont l’expertise va être rendue obsolète par le FBP, et qui se sont installés dans une zone de confort du type « dans les pays pauvres, les progrès viennent lentement » ; on les trouve notamment dans les agences qui n’ont aucune envie de changer leur mode opératoire (planifier, construire, équiper, former). Les perdants sont aussi parmi ces bureaucrates nationaux qui ont la fâcheuse tendance de vouloir tout contrôler, mais veillent à attribuer leur faible performance au contexte, au manque de ressources ou aux autres.

Les gagnants sont visibles aussi : le personnel de santé bien sûr, mais aussi les experts africains ou internationaux qui vont construire leur carrière sur le FBP : le FBP est en effet aussi devenu un énorme marché d’expertise (et nous nous réjouissons particulièrement que cette fois, ce sont les experts du Sud qui sont à la manœuvre).

6° source de désaccord : la sociologie du secteur de la santé internationale

Liés à ce 5° motif, on peut en déceler un 6° : une certaine sociologie de la santé internationale. Il y a bien sûr des exceptions, mais j’ai pu constater que les opposants au FBP se recrutaient souvent parmi une population d’experts plus âgés, souvent Européens. Je ne crois pas qu’une génération est plus intelligente que la précédente. Je crois qu’en santé internationale, nous construisons tous la part de spéculatif mentionné au point 4, sur base de valeurs (point 3), cadres d’analyses (point 2) et d’expériences (point 1) marqués par un certain temps, celui dans lequel nous avons commencé notre engagement professionnel. Il est évident que si vous avez pu, par exemple, construire des systèmes de santé locaux dans les années 80, sans avoir recours au FBP, vous savez que le FBP n’est pas nécessairement indispensable et vous espérez dès lors que votre boîte à outil conceptuelle et opérationnelle n’a pas perdu toute sa valeur. Vous pouvez aussi avoir développé une certaine affection pour vos solutions. Par contre, si vous souscrivez à la ‘culture du résultat’ contemporaine (cf. les OMD), les solutions du passé vont paraîtront effectivement comme nécessitant une révision. Ma principale recommandation à cet égard est de sortir de la caricature et d’essayer de se parler. A titre d’exemple, j’espère que lors de la conférence à venir sur le district de santé, des expériences FBP seront présentées. Une synthèse est possible.

7° source de désaccord : nos défauts d’humains

Peut-être n’aurai-je dû pas mentionner ce dernier motif, mais il existe bien un 7° terreau au désaccord : c’est le facteur humain. J’ai pu déceler chez l’un ou l’autre de l’incohérence avec soi-même : par exemple être critique du FBP, mais sur un plan opérationnel, essayer de faire du FBP soi-même. J’ai au moins croisé un expert (pro-FBP) têtu, qui refusait la collaboration avec tous les autres acteurs du FBP. J’ai aussi parfois observé, des deux côtés, une certaine part de mauvaise foi. Comme tenant du FBP, je suis en tout cas très mal à l’aise quand j’entends des visions trop roses du PBF, lorsque l’on cache les échecs ou lorsque la rhétorique va au-delà de la réalité. J’ai aussi vu des maladresses dans le dialogue du côté de certains tenants du FBP qui ont parfois radicalisé l’opposition d’acteurs stratégiques avec lesquels il fallait trouver une alliance. En bref, comme dans tout processus humain, on n’évitera pas une part d’egos qui s’entrechoquent.  À ce niveau, je n’ai guère d’autres solutions que le dialogue, le respect de l’autre et l’introspection.

Conclusion

Le débat sur le FBP est crucial pour le bon devenir des systèmes de santé en Afrique en particulier. Nous avons passé un cap : la stratégie est désormais présente dans quasi tous les pays africains et nous recommandons donc à tous de se concentrer sur des contributions constructives susceptibles à ce que ces réformes soient bien menées, et amendées rapidement le cas échéant.

La stratégie est perfectible et devra continuer à évoluer : un système de santé doit être vu de façon dynamique, et les arrangements institutionnels qui le structurent doivent être revus quand leurs inconvénients dépassent leurs bienfaits.

Critiques comme tenants du FBP, veillons à mieux organiser la discussion… ce sera pour le meilleur des populations que nous avons tous à cœur.

4 Responses to “Financement Basé sur la Performance : structurons mieux le débat”

  1. Rigo 11/06/2013 at 09:06 #

    Très riche et interessante analyse Bruno! Merci

  2. Michel Muvudi 16/06/2013 at 03:31 #

    Bonsoir Bruno!

    J’ai lu avec ferme attention votre message, un message fort instructif et qui a scientifiquement attiré mon attention pour des raisons aussi diverses que diversifiées…La singularité du message est qu’il débouche pour chaque problématique posés sur des recommandations opérationnelles, ils nous appartient ENSEMBLE de les traduire en action et actes concrets au Sud comme au Nord. Je m’imagine que cette attente est partagée et collective….

    J’aimerai bien corroborer certaines affirmations et donner ma position sur certains points. Il est claire que le PBF s’est construit depuis la nuit de temps à partir des expériences de terrain, des faits tangibles qu’ont rapporté des myriades d’acteurs disséminées dans le monde. Le terrain est donc le témoin vivant, que je nomme le ‘ in vivo’ qui donne la réalité de l’approche et donc s’impose très facilement face aux débats contraires généralement conduit dans les milieux très hauts et suspendus que je nomme le ‘ in vitro’. J’ai appris à croire dans le PBF et à y travailler partant des faits vécus. Depuis plus de 7 ans que je suis dans le PBF, j’ai pris le temps de comprendre que lorsqu’une approche entraine des transformations, des changements, …elle entraine aussi des pôles de résistances….

    De nos jours, je ne pense pas qu’il existe une intervention de santé sans risque,…non, je ne pense pas…peut être que je me trompe?c’est possible. Même la vaccination pour laquelle nous sommes unanimes, cette stratégie ne manque pas des effets pervers ( Mapi,…) qui ont été vu et vécu dans le système de santé…malgré tout, cela n’a pas empêché les opérateurs de continuer de vacciner en routine et en masse jusqu’aujourd’hui afin de contrôler, d’éliminer ou d’éradiquer certains problèmes de santé qui rongent les communautés.Pourquoi donc cela, parceque les bénéficies apportés par cette stratégie sont loin supérieurs aux risques…Je pense à mon humble avis, partant des faits factuels, que le PBF apporte assez de bénéfices sur le système de santé et que ses risques sur lesquels nous devons avoir un regard incandescent sont mineurs

    Depuis un temps, j’ai appris, lorsque je rencontre un acteur qui connait, ou connait très peu le PBF à me presser à lui demander son opinion sur ce qu’il pense des ” risques du PBF sur le système de santé”. Cet exercice m’a permis d’apprendre et de comprendre qu’en tant qu’acteurs nous devons nous devons être très regardants et faire correctement un bon triage d’opinions…Somme toute, je me suis retrouvé devant 4 catégories d’interlocuteurs:

    (1) Ceux qui ne connaissent nullement le PBF mais veulent quand même apporter un avis

    (2) Ceux qui connaissent très peu le PBF et interprètent très mal l’approche

    (3) Ceux qui connaissent le PBF mais prennent une position contraire par peur ‘de perte de position’

    (4) Ceux qui connaissent le PBF, l’adorent pratiquement et ne veulent aucune critique.

    Je n’entre pas dans les détails …mais, j’aimerai attirer l’attention des uns et des autres sur la 3eme catégorie qui m’a fort intéressé. En fait, le PBF génère des reformes dans les systèmes de santé, et comme bon nombre le savent, les reformes entrainent presque toujours des oppositions souvent pour des personnes qui veulent préserver leur position, qui évitent mordicus à changer “la manière de faire”. Le PBF a entre autre comme socle l’autonomie de gestion des entités incluses. Pensez-vous que dans un pays comme le mien ou bien de gens, à quelque niveau que ça soit peuvent décider de ce qu’il faut faire des ressources d’un centre de santé ou d’un hôpital, peuvent il accepter cette autonomie de gestion que consacre le PBF? En fait, ils sont conscients que l’autonomie de gestion renforcerait les structures, mais parce qu’il faut avoir la main mise même dans le micro-management, le contrôle adverse descendant, la pérennisation le financement ascendant,…il faut donc s’opposer à une stratégie qui endigue des telles réactions, le PBF par exemple!

    Un autre exemple est celui de la séparation des fonctions, beaucoup redoute ce principe en le comprenant au départ très mal alors que là ou, la séparation des fonctions est correctement appliquées, on a assisté à une amélioration de la Gouvernance, à une prise de conscience et à une diminution drastique des conflits d’intérêts et cela en faveur des bénéficiaires des soins de santé….Les exemples sont légion.

    Et donc, nous devons comprendre qu’on véhicule une approche qui reforme, qui veut changer, un outil qui modifie les positions….à ce titre les opposants, les personnes qui attaqueront le PBF seront toujours au rendez vous et nous avons assez d’outils pour nous armer et les amener à comprendre !Mais, n’oublions pas que le PBF n’est pas 100% parfait, focalisons nous attentivement sur les remarques objectives qui sont formulées, voyons comment résoudre de manière synergique et participative les effets collatéraux adverses que nous relèvent les systèmes de santé, chacun selon ses spécificités et son contexte…De cette façon, au fil des temps, nous peaufinons l’intervention et nous allons ainsi léguer une approche durable et solide.

    Je suis heureux de constater que toutes les expériences PBF que j’ai vécues, lues et apprises, place le patient, l’usager des soins au centre. Je suis fortement encouragé par le travail sur la satisfaction des usagers que réalisent les associations locales de vérification, une originalité qui place le PBF dans un lieu de choix comme intervention qui cible la population…. Tant que le PBF visera la population, tant que le PBF renforcera la voix de la population, nous avons là, un instrument de progression…

    Que le malade nous préoccupe, que le bien être de la population centre nos débats, que les attentes des patients conduisent notre cadence,…à ce rythme, le PBF devient un javelot pour rompre avec les systèmes qui placent la population loin des priorités

    • Pacifique MUSHAGALUSA 18/06/2013 at 10:41 #

      Bonjour Bruno,

      Pour commencer, je vous remercie sincèrement pour cette analyse que j’ai personnellement exploité et qui suscite mon intérêt particulier surtout que ce sujet a fait l’objet de l’une de mes évaluations à l’IMT. Ci dessous mes commentaires:

      – La plus part de personnes que j’ai rencontré et qui critiquent le PBF n’ont jamais réalisé une visite sur terrain et c’est souvent basé sur des théories ou ce qu’ils auraient entendus. Avec tous les débats qu’il y eu par exemple ici en RDC au niveau national, il y a certains cadres du Ministère de la santé qui critiquent à partir de Kinshasa avec de fausse prétentions sans se donner le courage de descendre sur terrain et voir la réalité. Même quand il arrivent au Sud Kivu où l’expérience se déroule ils n’ont pas le temps de chercher à comprendre. Pourtant les rares qui se sont donné ce courage de visiter ont souvent eu d’autres impressions et changer de point de vue. J’encourage donc ce genre de visite comme vous le recommandez tout en acceptant qu’il ne faut pas rejeter en bloc leur critiques dont certaines nous ont toujours aidé à amélioré

      – Concernant les tenants du PBF, surtout ceux qui mettent en oeuvre, il est vrai qu’ils doivent bien décrire/documenter les expériences pour faire comprendre aux autres, cependant je trouve deux problèmes à savoir le manque de temps pour combiner la mise en oeuvre et la recherche – action ainsi que le manque de compétences suffisantes en écritures (recherches et publications). De ma part j’encourage les chercheurs de la COP à fournir plus d’efforts pour capitaliser les expériences de terrain qui disposent de plusieurs informations, données en vue de pouvoir produire des articles/documents y relatifs. Ce qui renforcerait la complémentarité souhaitée. Aussi, envisager le renforcement des capacités en recherche et écriture pour les praticiens du PBF.

      – Plusieurs confusions ont été aussi faites entre le PBF et les primes de performances, pourtant quand nous voyons le PBF tel que pratiqué, il s’agit de toute une “reforme” du système vu les changements qu’il implique. Nous devons donc essayer de le comprendre davantage afin de nous rassurer d’une même compréhension, ainsi il sera possible de bien critiquer apporter des améliorations souhaitées afin d’éviter de pratiquer ce qu’on pourrait appeler “le PBF malade”

      – La recherche scientifique est un des éléments clés qui doivent être renforcés. Je souhaiterai que dans chaque propositions (projet) PBF présenté, qu’il soit intégré un volet important de recherché en invitant surtout les bailleurs à en tenir compte. L’autre chose c’est d’améliorer nos base de données en vue de pouvoir fournir l’information de qualité à temps. Pour cela la base “Syrius” devrait être élargie aux principaux programmes PBF et la COP peut avoir un rôle à jouer dans ce sens

      – Les conflits d’intérêts ne sont pas à mon avis seulement une source de desaccord, mais surtout un goulot d’étranglement du PBF étant donné que ceux qui ont des intérêts particuliers à préserver, ce sont les mêmes qui malheureusement ont aussi la décision dans le secteur de la santé et cela souvent au détriment de l’intérêt commun. Sans vouloir citer les cas concrets constatés ici en RDC, je trouve qu’il s’agit là d’un grand défis. Pourtant quand on regarde la réalité du fonctionnement du PBF, il y a de la place pour tout le monde en commençant par les régulateurs et décideurs quand ils veulent travailler au profit de leur population, ce qui n’est pas toujours le cas. Il y a donc la crainte de perdre le pouvoir. Un lobby doit donc se poursuivre et je reste convaincu qu’avec des évidences trouvées, il pourra être possible de faire passer le vrai message PBF à tous les niveaux.

      – Les défauts humains sont à la base parfois de plusieurs frustrations. Nous les tenants du PBF parfois sommes à la base de cela. Au lieu de dialoguer et expliquer aux autres ce que nous faisons et en quoi ça peut aider à améliorer leurs services, nous commençons par montre que ce qu’ils font est mauvais et de temps en temps nous sommes même durs envers eux.
      Autre chose ce sont des contradictions entre les acteurs même du PBF, nous en avons autant d’exemples ici en RDC où chacun veut montrer que c’est son modèle qui est meilleur en critiquant celui des autres sans chercher à comprendre davantage. Aussi il y a des gens qui pratiquent et parlent même du PBF sans le comprendre. Tout cela donne aux autres l’impression que le PBF est un “monstre” dont personne ne maîtrise le contenu au risque de s’en détourner. Pourtant si on dialogue, on échange sans tabou, on capitalise ce qui est bon de part et d’autres, il est possible de construire un modèle de financement efficace et efficient basé sur les performances au profit de nos systèmes et surtout de nos populations.

      C’est pour dire que le PBF bien appliqué peut aider à renforcer le système de santé, surtout que c’est une approche dynamique qui tient compte des différences de contextes pour s’adapter. Il y a encore de faiblesses constatées sur lesquels nous comptons revenir dans les prochains débats, mais à mon avis elles peuvent être surmontées vu que les forces dépassent largement

      A titre d’information, au Sud Kivu nous implémentons actuellement en plus du secteur de la santé, le PBF dans les secteus de l’éducation, de l’Administration Publique et au niveau de la régulation Provinciale avec des résultats progressifs très intéressants. J’invite donc les chercheurs intéressés à en tenir compte

      Merci et portez – vous bien

  3. Jean Patrick ALFRED 30/04/2014 at 11:55 #

    ” LA FOLIE C’EST DE CROIRE QU’EN FAISANT TOUJOURS LA MÊME CHOSE,ON PUISSE ARRIVER A UN RÉSULTAT DIFFÉRENT”
    Albert Einstein
    La caractéristique de nos systèmes de sante est la suivante

    Il y a
    une très grande disparité dans l’accès aux soins et particulièrement pour les plus pauvres

    un déficit connu de la qualité des services par rapport aux représentations que nous nous de ce que devrait être la qualité dans la prestation des services de sante

    Contexte socio-économique contraignant qui ne permet pas au système de sante de mobiliser les ressources nécessaires par rapport a ce que nous nous mettons en tête que le système devrait être (un exemple simple, nous avons décide qu’un accouchement réalise par une matrone qui fait le geste d’accouchement depuis des dizaines d’années donc qui a une expérience n’était pas fait par un personnel qualifie alors que nous savons que en tout cas dans mon pays que la majorité des femmes qui accouchent utilisent les matrones)

    c’est ce que moi j’appelle du gaspillage dans l’insuffisance.

    Donc nous n’avons pas le choix car des changements s’imposent parce que nous sommes passes progressivement d’une demande de soins de sante aiguë auxquels on pouvait répondre par des services médicaux limites mais accepte par les même hommes que nous sommes a des besoins de sante plus complexe en lien avec des conditions chroniques.
    d’interventions realisees essentiellement par des médecins, des infirmières pour la médecine dite moderne et des interventions réalisés par les tradipracticiens de la médecine traditionnelle pour certains pays a des continuums de service sophistiques efficaces mais coûteux et faisant appel a des équipes multidisciplinaires avec l’idee de combattre cette médecine traditionnelle et c’est ce qui c’est passe avec les matronnes par exemple.
    D’un corps de metier etabli sur des connaissances de base acquises grace a une formation initiale a un contexte ou le professionnel doit maîtriser un ensemble étendu de savoirs qui se renouvellent a un rythme insoutenable
    D’une structure de soins relativement rudimentaire et peu coûteuse essentiellement centrée sur le médecin et l’hopital a un système de sante complexe centre sur le patient dans les mots car nous continuons a être un obstacle pour la liberté de ses patients de faire les choix qu’ils jugent nécessaires pour l’amélioration de leur sante.

    L’exercice de la profession médicale devient de plus en plus complexe. Et l’on peut aisément admettre que plusieurs facteurs contribuent à l’évidence à cette complexité croissante : c’est le cas des technologies de plus en plus poussées qu’utilisent les nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques

    c’est aussi le cas de l’environnement gestionnaire et financier de l’exercice médical ou de la prise en compte plus explicite des droits des malades et des exigences des associations qui les représentent.

    donc le débat ne devrait pas être un débat entre ceux qui sont contre ou pour le PBF en disant a celui la il fait du financement d’input et celui la il fait du financement a l’output. mais ce qu’on oublie souvent c’est que le financement n’est qu’une fonction d’un système de sante et nous ne pouvons pas prétendre résoudre les problèmes du système de sante en utilisant uniquement cette fonction et en ne mettant pas l’emphase sur l’aspect de l’administration des systèmes de sante. Car de mon point de vue, il y beaucoup plus un problème de management dans les systèmes de sante que de financement des systèmes de sante. je Constate que Bruno l’aborde plus ou moins en parlant d’arrangement institutionnel.
    donc nous devrions changer notre manière de procéder et ceci a tous les points de vue en adoptant une nouvelle philosophie une nouvelle façon de faire qui est entrain de prendre corps a travers le monde c’est a dire amener les gens a se responsabiliser, a rendre compte et mettre les patients au coeur du système de sante et non nos intérêts individuels.Mais nous devrions surtout arriver a faire confiance car certains mettent beaucoup plus l’accent sur la vérification comme principe du PBF par exemple et ceci est a cause d’un déficit de confiance des financiers par rapport au gestionnaire qui doit être résolu (je me rappelle une discussion ou une personne défendant le PBF disait :” dans votre budget il faut réserver 30% du montant pour la vérification, vous comprenez que ceci ne fait pas avancer quand on se retrouve dans cette situation et tout de suite humain que nous sommes on est accuse d’être des personnes qui sont contre le PBF”
    un autre commentaire qui des fois n’aide pas a vendre le FBR ” si j’ai un contrat avec une institution et qu’il n’est pas performant la sanction serait de lui enlever le contrat et la question naturelle est qu’est ce qu’on fait avec cette population qu bénéficiait des services de cette institution et souvent la reponse tarde a venir?
    autre chose :” cette institution ne repond pas au critere de PBF donc on ne peut pas signer de contrat avec cette institution alors qu’il faut juste faire la mise a niveau de l’institution; Ha non ca coutera trop cher de faire cette mise a niveau;Ha bo et la population qui est desservie par cette institution ?

    Ainsi nous devrions être pro-actifs dans l’identification des conséquences que les grands changements, en cours et à venir, dans nos sociétés vont avoir sur les populations et donc sur le système de santé. Laissons chaque pays venir avec son modèle et n’essaie surtout pas de bloquer l’Évolution car moi je revendique que le PBF est parti d’Haiti mais a l’intérieur même de la communauté de PBF on n’avait pas compris mais je suis heureux de constater que l’on revient au fur a mesure que l’on avance petit a petit a ce modèle qui n’était pas encore complet en mettant des Unités d’investissements par exemple.

    Donc arrêtons-nous d’être fou en osant faire des choses différentes pour arriver a un résultat différent pour les populations ce que nous tous nous souhaitons car il faut justement ce dialogue entre les deux groupes qu’on a tendance a opposer et je pense personnellement qu’il faut un mélange des deux approches et qu’i faut vraiment que nous focalisons sur la fonction management que la fonction financement des systèmes de sante et arriver a prendre des décisions courageuses
    je dois quand même préciser que je suis un pro- PBF, les egos ou position des gens me ronge le cœur et comme Bruno l’a dit “Comme tenant du FBP, je suis en tout cas très mal à l’aise quand j’entends des visions trop roses du PBF, lorsque l’on cache les échecs ou lorsque la rhétorique va au-delà de la réalité. J’ai aussi vu des maladresses dans le dialogue du côté de certains tenants du FBP qui ont parfois radicalisé l’opposition d’acteurs stratégiques avec lesquels il fallait trouver une alliance. En bref, comme dans tout processus humain, on n’évitera pas une part d’egos qui s’entrechoquent. À ce niveau, je n’ai guère d’autres solutions que le dialogue, le respect de l’autre et l’introspection “car nous recherchons tous une solution pour arriver a des resultats pour les populations.
    Merci Bruno d’avoir débuter avec la discussion

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