Les 29/11-2/12/2011, plus de 70 experts africains se sont réunis à Limbe, station balnéaire au pied du Mont Cameroun, pour échanger leur expérience sur les défis de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (PBF) en Afrique Francophone (organisateurs: Gaston Sorgho et Hadia Samaha, Banque Mondiale; Yvonne Nkrumah et Marylou Bradley, Institut de la Banque Mondiale).

Des délégations étaient venues du Bénin, du Burkina Faso, du Burundi, de la République Centraficaine, de Côte d’Ivoire, du Congo, de la RDC, du Mali, du Niger, du Sénégal, du Tchad, et bien sûr du pays-hôte: le Cameroun. Le groupe de participants était fort de sa diversité: des cadres des ministères de la santé (niveau central ou décentralisé), des conseils ministériels ou présidentiels, des experts en passation de marché et en finances publiques, des experts internationaux,…

De façon générale, les participants étaient bien au fait du PBF et de ces principes-clés (ex. séparation des fonctions, ouverture aux prestataires privés). L’expertise réunie dans la salle était impressionnante. Les expériences nationales ont été au cœur de l’atelier, que ce soit lors des présentations en plénières, ou lors des discussions par paire de pays. En matière de PBF, certains pays sont très avancés (voir par exemple les présentations du Burundi), d’autres sont encore en phase pilote (cf. la présentation de RCA) et de stabilisation financière, alors que certains sont encore en phase de formulation (voir par exemple, la présentation du Niger qui rapporte comment ce pays compte coupler le PBF à la politique de gratuité sélective).

De nombreuses leçons

L’atelier a été riche en leçons (cf. la synthèse des discussions). L’importance de faire un plaidoyer à de multiples niveaux a été soulignée. L’expérience du Tchad était instructive à cet égard. Différentes pistes ont évoquées – visite d’étude dans un pays voisin, expérience pilote propre, atelier de formation, nécessité de rassembler de la preuve scientifique (ce qui implique une prise en compte de cet enjeu dès le design du projet pilote)… L’objectif à atteindre est une adhésion à la stratégie (avec sa bonne intégration dans le contexte spécifique du pays), mais plus fondamentalement le développement d’un vrai leadership au niveau national. La mise en place des plateformes de gouvernance a été reconnue comme une des clefs-de-voûte d’un PBF réussi. L’expérience du Bénin, après celle du Rwanda et du Burundi, indique combien le PBF est une opportunité pour progresser en matière d’harmonisation au niveau des partenaires financiers dans un pays donné (dans trop de pays, la Déclaration de Paris est en effet loin d’être mise en œuvre!).

De façon générale, il a été rappelé qu’une des forces du PBF est l’attention accordée à la vérification et contre-vérification. Il est manifeste que certains bailleurs, notamment les initiatives globales, sont très sensibles à cet aspect. En matière de mise en œuvre, les défis au niveau de la budgétisation du PBF ont été évoqués (cf. la présentation du Burundi sur le sujet). Notre expertise est encore incomplète à ce niveau.

Le défi de l’institutionnalisation

Un sujet qui a soulevé beaucoup de passions durant l’atelier a été celui de l’institutionnalisation du PBF. Le futur du PBF passe en effet par son intégration dans les cadres de finances publiques, des règles de passation de marché (celles de la Banque Mondiale et des Etats) et des textes de loi et autres décrets fixant les missions des opérateurs remplissant des missions d’utilité publique. Il a été reconnu que le PBF, par sa nouveauté, pouvait appeler des aménagements au niveau institutionnel dans certains contextes. Certains sont cruciaux (par exemple, la possibilité pour chaque formation sanitaire de disposer de son compte en banque). Il a été entendu que les cadres et procédures existants ne devaient pas être des contraintes (et que le PBF était même une opportunité pour les moderniser!), mais qu’il était important de garder à l’esprit les grands principes sous-jacents aux règles et procédures en matières de finances publiques et de passation de marché. Le PBF mobilisant des ressources publiques, il sera par exemple nécessaire que les formations sanitaires bénéficiaires veillent à avoir des outils de gestion de base. A cet égard, il est sans doute préférable d’être proactif (même si les enjeux de la bonne gestion des ressources publiques dépassent bien sûr la seule stratégie PBF).

Pistes d’actions pour le futur

L’atelier a permis aussi de soulever des questions qui vont devoir recevoir plus d’attention par l’ensemble de la communauté des experts PBF. Plusieurs pays ont exprimé le souhait de collaborer sur la question des convergences entre gratuité sélective et PBF. La question de l’institutionnalisation des fonctions d’achat a été soulevée. Le consensus était que les acteurs extérieurs à capacité opérationnelle devaient relever du transitoire et du renforcement des capacités. Comment institutionnaliser la capacité d’achat tout en garantissant une bonne séparation des fonctions sera au cœur du programme réformateur dans les années qui viennent. Enfin, l’idée de lancer un groupe de travail sur PBF et finances publiques a été partagée. A la fin de l’atelier, les différents pays ont partagé leurs points d’action à mener une fois de retour au pays. La correspondance qui a suivi l’atelier témoigne que la volonté de faire bouger les choses est forte. A noter que la Banque Mondiale (Région Afrique) et l’Institut de la Banque Mondiale sont désireux d’organiser un atelier similaire pour les pays d’Afrique Anglophone.

En parallèle a pris place la formation des formateurs sur le financement basé sur les résultats (FBR). Le gouvernement du Benin a en effet décidé de la mise en place d’un système de FBR dans l’ensemble du pays, et ce  pour les structures de santé, les hôpitaux et les équipes cadres de districts.  Les premiers paiements aux structures de santé devraient intervenir en février ou en mars. L’articulation entre le projet de RAMU et le FBR est un chantier passionnant pour les mois à venir.

La formation des formateurs a été donnée par une équipe d’AEDES/SCEN Afrik. Les modules de formation peuvent être téléchargés ci-dessous.

Module 1 Introduction

Module 2 Contexte FBR au Bénin

Module 3 Généralités sur le RBF au Benin

Module 4 expériences pays

Module 5 Le FBR et le financement sectoriel

Module 6 Cadre institutionnel du FBR Bénin

Module 7 Suivi et évaluation des résultats 

Module 8 Stratégies de collecte et de vérification des données

Module 9 Outils de gestion et coaching des structures de santé

Module 10 Procédures paiement et outils

Module 11 Evaluation d’impact

Module 12 L’autonomie de gestion et FBR

Module 13 La communauté des pratiques

En RCA, l’appui de l’Union Européenne dans le secteur de la santé est localisé sur deux régions (10 districts sanitaires) et comprend un volet de Financement Basé sur la Performance. (Cliquer ici pour plus d’information sur cette intervention). Les structures sanitaires de ces deux régions bénéficient donc dans la zone d’intervention d’un financement additionnel lié à leur performance. Dans ce cadre, il est intéressant d’étudier les questions suivantes:

• Que représente cette subvention par rapport aux autres ressources des formations sanitaires ?
• Quelle utilisation est faite des ressources ?

Pour répondre à ces questions, une anayse des journaux de caisse et de banque d’un échantillon de centres de santé (n=7) et d’hôpitaux de districts (n=4) appuyés par le projet de l’Union Européenne a été réalisée.

1. Que représente le FBP par rapport aux autres ressources des formations sanitaires ?
Les deux diagrammes ci-dessous montrent la répartition des recettes dans les structures de l’échantillon. Notons que seules les ressources financières ont été prises en compte, et que ces données ne tiennent pas compte des ressources en nature (vaccins, etc.) ou des salaires des fonctionnaires payés par l’État.

Illustration 1: Répartition des sources de financement dans l’échantillon de centres de santé (n=7)

Illustration 2: Répartition des sources de financement dans l’échantillon d’hôpitaux de district (n=4)

L’analyse des recettes montre que les subsides du FBP constituent la source de revenu principale des formations sanitaires de l’échantillon.

Les médicaments constituent également une source importante de revenu, et d’autres analyses ont permis de déterminer que les marges bénéficiaires pratiquées par les formations sanitaires sont très importantes (de l’ordre de 100% sur la vente de MEG). Ceci  pose un double problème :

• Un problème d’accessibilité financière : in fine, ce sont les patients qui paient ces médicaments ;
• Un problème d’incitations : le responsable de la formation sanitaire a intérêt à prescrire davantage de médicaments aux patients.

2. A quoi sont allouées les dépenses des formations sanitaires

Les deux diagrammes suivants montrent la répartition des dépenses dans les formations sanitaires de l’échantillon.

Illustration 3: Répartition des dépenses dans les centres de santé de l’échantillon (n=7)

Illustration 4: Répartition des dépenses dans les hôpitaux de district de l’échantillon (n=4)

Notons d’abord que ces dépenses sont financées par l’ensemble des ressources des formations sanitaires, selon le principe de l’unicité des caisses.

Il est intéressant de constater que les salaires des contractuels et les primes représentent entre 30 et 40% des dépenses des FOSA (rappelons que les salaires des fonctionnaires payés par l’État ne sont pas inclus dans ces chiffres). Ces montants sont donc relativement limités, et permettent aux formations sanitaires de faire face aux autres dépenses.

La part des investissements est relativement importante, car il s’agit avant tout de constructions. On note que dans un contexte où la pérennité des ressources du FBP à un an n’est pas assurée, la constitution de réserves est très peu importante.

Conclusion

De ces données très succinctement présentées, on peut tirer deux conclusions principales :

• Le subsides du FBP constitue une source de revenus essentielle pour les formations sanitaires, et leur pérennité n’étant pas assurée dans la zone du projet en RCA, il est primordial que les différents acteurs (gouvernement, partenaires, formations sanitaires) se mobilisent pour préparer l’avenir ;
• Les salaires et les primes ne constituent pas, contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays où le FBP est implanté, une dépense hégémonique par rapport aux autres dépenses : cela peut s’expliquer par des salaires de la fonction publique relativement plus importants que dans certains pays voisins, et permet de dégager des ressources pour financer d’autres priorités.

Benin : Presentation in Saly 03/2011. MOPH

Burkina : Presentation in Saly 03/2011. MOPH

Burundi : Presentation in Bujumbura 02/2011. MOPH

Cameroun : PBF has started in Litoral region, and is about to start in the Eastern, South-East, and North-East region. (WB project). A large voucher scheme is about to start in Extreme Nord, Nord and Amadaoua region (KFW/AFD funded, implemented by CARE)

Comores: Small supply-side PBF project. Funded by the French Development Agency.

CAR : Presentation in Bujumbura 02/2011. MOPH

Chad : Presentation in Saly. 03/2011. MOPH

Congo (Brazzaville) : Presentation of the project. World Bank

DRC : Excellent mapping of existing RBF systems by Maria Paola (HS2020). The DRC presentation in Bujumbura 02/2011.

Côte d’ivoire : Presentation of the USAID supported pilot in Clermont-Ferrand

Ghana : Presentation in Saly. 03/2011

Liberia : Presentation in Saly. 03/2011

Mali: Presentation in Saly. 03/2011

Nigeria : Large WB funded project in preparation.

Senegal : Presentation in Saly. 03/2011. MOPH

Sierra Leone : Presentation in Bujumbura. 02/2011. MOPH

Tanzania : Presentation in Bujumbura. 02/2011. Chaz.

Rwanda : Presentation in Bujumbura. 02/2011.

Zambia : Presentation in Bujumbura. 02/2011.

Zimbambwe : Presentation of Cordaid. 05/2011.

If you have additionnal or more up-to-date information, please share it :  ndeborman @ gmail.com

Experience with pay-for-performance and performance-based financing in middle and high income countries

Winnie Yip (Oxford University) presented on P4P reform in China that begun in April 2009. The aim of the reform was to contain costs and incentivize providers to prescribe the correct mix of drugs and services. After the reform, about 30% of the providers’ payment is based on performance. However, this remains so on paper and in reality the methods to calculate bonuses are very complicated and lead to limited variability (scores are consistently very high). Questions remain open about the real effectiveness of the scheme.

Presentation of Winnie Yip

 Yi-Ling Chi (OECD) presented the recent OECD review of P4P in some OECD countries. The design of these schemes varies broadly between countries, as much as results.

Presentation of Yi-Ling Chi (OECD)

Joseph Kutzin (WHO) focused on Central and Eastern Europe and in particular the case of Kyrgyzstan, where PBF was introduced to substitute informal payments that (in absence of a mechanism to reimburse providers) were asked also to people formally exempt from user fees.

Presentation of Joseph Kutzin

 Discussion followed.

* One important point regarded the reasons of the introduction of P4P. In most low income countries, the issue to address is that health services are under-produced. On the contrary, in most middle and high income countries, the problem addressed with P4P is cost containment and the rationalization of the provision of care (such as the case of prescription of unneeded, expensive drugs and services). This difference in the reasons for implementing P4P, affects the design and in some cases the effectiveness of the scheme.

* Other point of the discussion regarded equity and how the schemes can be designed to promote it, in particular between rich and poor regions.

* The cultural and social context and its influence on the effectiveness of the scheme was also discussed. One particular aspect regarded the role of civil society and local NGOs. In some countries, these may not exist at all, or not really represent the population. However, the “community” is still present and has been involved in some schemes (for example, in China, where people from the community are chosen to be in the health insurance board).

 Performance-based Aid (PBA): our experience, our grand plan

 This session consisted in two parts. Firstly, five presenters illustrated the cases of existing or planned PBA schemes (GAVI, Global Fund and SM2015) or proposed possible alternative models (TrAid+ and Cash on Delivery).

Performance Based Funding of the Global Fund. Kirsi Viisainen

Perspectives on Performance Based Financing within the GAVI Alliance. Peter Hansen

Salud Mesoamérica 2015 initiative. Rena Eichler

Traid+. linking trade, aid and results. PBA innovation. Alex Ergo

Cash on delivery aid to improve maternal and child health. It is possible. Mead Over

* During the discussion, one interesting question (to which an answer is difficult to give) regarded the possibility of “cascading” effects, once a government or a ministry is rewarded based on performance. Will the effects trickle down to change the civil servants’ and then the providers’ behaviour?

The second part consisted in a panel of experts (Agnes Soucat from the African Development Bank, Luis Rusa of the Rwanda Government, Jonathan Glennie from the Overseas Development Institute, UK, and Guy Stallworthy of the Gates Foundation), that discussed the issues of “performance-based aid: a paradigm shift in the aid sector?”.

 Jonathan Glennie highlighted that PBA represents a new paradigm and a positive change, as it moves away from “process based” aid. However, it’s not a revolution! PBA may work in some contexts and not work in others. Luis Rusa said, from the perspective of an African government, that PBA represent an opportunity for both the governments and the donors to align their objectives and achieve results. But it’s also important to go beyond the funds-results relation, and understand what the complex reasons that determine the results are.  Agnes Soucat mentioned three points: (1) this is not a “aid” debate, but a discussion over public sector management and a reflection on how to obtain more equitable, effective systems; (2) PBA responds to a call for accountability of citizens in all parts of the world (under everyone’s eyes as the “arab spring” unfolds); (3) it’s not a quick fix, but demands specific decisions for specific contexts.

See also Jonathan’s blog in the Guardian related to the panel: http://www.guardian.co.uk/global-development/poverty-matters/2011/may/13/cash-delivery-future-results-based-aid

The presentations of the workshop are available hereunder (some in French, some in English):

DAY 1 : Performance Based Financing in West Africa

- Etat de la mise en oeuvre du FBR au Burkina-Faso

- Le FBR au Benin (FR) and RBF in Benin (Eng)

- Un projet pilote de RBF au Senegal

- Performance Based Contracting in Liberia and experience in PBF in Liberia

- Expérience du Mali dans le financement basé sur les résultats

- Putting RBF into practice in Ghana

- Phase pilote de la mise en place du FBP au Tchad

- PBF in a fragile state : the case of Shabunda in DRC

Day 2: Community of practice

- The PBF Community of practice 2010 report and 2011 activities

- The COP working groups

- The COP online reader’s club

- The Kigali School of Public Health support to the COP

Day 2, Capacity building activity

A drilldown of the Burundi case. The objective of this module is to expose participants to Performance-Based-Financing, a very common supply-side RBF mechanism in Central-Africa.

Here are the documents of the module.



Please let me know via email (ndeborman @ gmail.com) if a link is not correct.

The seminar gathered around 80 health system professionals involved in PBF from several countries: Tanzania, Sierra-Leone, CAR, DRC, Burundi, Rwanda and Zambia. The objective of the seminar was to discuss how countries implement PBF strategies, analyze difficulties, share solutions and lessons learnt.

The presentations of the conference are listed hereunder (some in French, some in English):

Session 1: Introduction and country presentations :

• PBF et financement du secteur en RDC
• PBF au  Burundi
• PBF in CAR
• PBF in Rwanda
• A PBF experience in Zambia
• A PBF experience in Tanzania
• PBF in Sierra-Leone

Session 2 : PBF and health services accessibility (user fee reduction and abolition, equity funds)

• PBF and abolition of user fees in Burundi
• User fee abolition vs. PBF and health equity funds in South Kivu
• Strategies for defining user fees in Rwanda

Session 3 : PBF and health insurance

• Linking PBF and community based health insurance schemes in South Kivu
• From PBF to national health insurance: a way forward in Burundi?
• Linking CBHI and PBF in Burundi
• Health insurance in Rwanda

Session 4 : Community Based PBF

• Community participation at the Age of PBF
• Rwanda :  National Community Performance-based financing
• An experience of community based PBF in Burundi

Session 5 : Split of functions in PBF, and public private partnerships

• Splitting functions in health systems
• Staff incentives in a  PBF scheme in Cameroun
• PBF and PPP in Burundi
• PBF and PPP in Cameroun
• PBF and PPP in CAR
• PBF and PPP in Tanzania
• PBF and PPP in Zambia

Session 6 :  Debriefing of the work of two working groups

• PBF and quality of care
• PBF and paiement of district hospitals
• PBF and HMIS

Please, send an email (ndeborman @ gmail.com)  if  a link is missing.

ETAPE 1: Dans votre navigateur, tapez : http://groups.google.com/group/performance-based-financing/

Vous arrivez à la fenêtre suivante :

Ensuite, cliquez sur “Déposez une demande d’adhésion”. Vous arrivez sur la fenêtre d’inscription au google group.

ETAPE 2: Le compte google est un compte que vous devez posséder pour pouvoir utiliser les outils google. Le même compte est utilisé pour tous les outils (mail, agenda, forum, maps, etc,.). Un compte google peut être crée avec n’importe qu’elle adresse email. J’explique comment ouvrir un compte google ci-dessous. Possédez-vous un compte google? Si oui, inscrivez vous dans la fenêtre et passez à l’étape 4. Si vous ne possédez pas de compte google, créez en un en cliquant sur “créer un compte”.

ETAPE 3: Création d’un compte google.

Après avoir cliqué sur “créez un compte”, vous voyez la fenêtre suivante :

Remplissez les cases comme demandé.

Lorsque votre compte est crée, il vous est demandé de le confirmer. Vous devez vous rendre sur la boite email que vous avez renseignée lors de la création du compte google, ouvrir le mail envoyé par account-verification-noreply@google.com et cliquer sur le lien indiqué dans le mail.

Une fois que vous avez cliqué sur le lien, votre compte google est actif.

ETAPE 4: Inscription effective au google groups.

Retournez sur http://www.groups.google.com/group/performance-based-financing

Ensuite, cliquez sur “Déposez une demande d’adhésion”. Vous arrivez sur la fenêtre d’inscription au google group. Inscrivez votre compte google dans les champs apropriés. Vous vous retrouvez sur la fenêtre suivante :

Vous êtes presque inscrits

ETAPE 5: Demande d’adhésion.

La première partie de la fenêtre concerne la fréquence des emails provenant du forum. Choisissez la fréquence que vous souhaitez.

Ensuite, vous devez décrire en quelques phrases les raisons qui vous amènent à demander l’adhésion au forum : qui êtes vous, ou travaillez vous, quel est votre intérêt pour le PBF.

Une fois la demande envoyée, les modérateurs doivent l’accepter. Si la demande est acceptée, vous serez effectivement inscrits à la communauté des pratiques.

You can download  the powerpoints here .

Session 1 : Présentation des systèmes et des acteurs

L’objectif de cette cession d’offrir aux participants (i) un aperçu de la dynamique internationale liée au FBP et (ii) un comparatif des systèmes d’achats de services/FBP/RBF mis en œuvre dans cinq pays de la région.

Présentation introductive : RBF et dynamique internationale. Claude Sekabagara, Banque Mondiale.

Présentations :

• La situation du FBP au Rwanda. Dr Louis Rusa
• Le FBP au Burundi. Dr Olivier Basenya
• La dynamique du FBP et de l’achat de services en RDC. Dr. Ahadi Simbi, MSP RDC.
• Le FBP en RCA. Valentin Goana, MSP RCA
• Description d’un projet pilote au Cameroun. Ekouange Moussoum, Cameroun 

Cette présentation est suivie d’une séance de question-réponse, et sera interrompue par le repas.

Session 2 : Le FBP et les centres de santé

L’objectif de cette session consiste à analyser la mise en œuvre du FBP au niveau des centres de santé, et ce aussi bien dans les outils de mise en œuvre que sur le fonds. Un point clé de cette session consistera à comparer les prestations/indicateurs achetés aux centres de santé, et de discuter leur efficacité et pertinence. Cette session abordera aussi la question de l’allocation discriminée aux centres de santé périphériques ou défavorisés.

Présentations :

• Le Financement Basé sur la Performance aux Centres de santé de Bubanza et du Sud Kivu. Juvénal Ndayishimiye, Cordaid Burundi.
• Le Financement Basé sur la Performance dans les centres de Santé du Kasaï. Edmond Mulamba, MSP RDC.
• Le Financement Basé sur la Performance dans les centres de santé du Rwanda. Uwizeye Pétronille
• Analyse comparative d’achat des performances (PBF) : expériences des pays d’Afrique Centrale. Olivier Inginda, Cemubac.

Session 3 : Le FBP et les Hôpitaux

L’objectif de cette session et de décrire, analyser et discuter le fonctionnement de la contractualisation des hôpitaux dans le cadre des différents systèmes de FBP.

Questions indicatives soulevées au cours de cette session: (i) Quels indicateurs/prestations acheter aux hôpitaux de première référence et de seconde référence ? (ii) Les distorsions apparaissent-elles ? Est-ce un problème aigu ? (iii) Comment limiter les risques de surmédicalisation? Comment limiter les risques de modification de l’offre ?…

Présentations :

• Projet d’achat des services de santé dans le DS de Ndjli / Kinshasa (RDC). Ndela BRITOU, IRC.
• Achat des services dans les hôpitaux de la province orientale. PS9FED, RDC.
• PBF et hôpitaux au Rwanda. Willy JANSSEN. CTB, Rwanda
• Intégration du Financement Basé sur la Performance et Gratuité des soins au niveau des hôpitaux, Olivier BASENYA, CTN/FBP Burundi

Session 4 : La séparation des fonctions.

Cette session abordera la question clé de la séparation des fonctions et de la façon dont elle est organisée dans les différents systèmes en place dans la région.  Classiquement, l’on dissocie la fonction de régulation, de financement et de prestation. Mais cette distinction n’est probablement plus suffisante pour appréhender la façon dont les systèmes sont organisés.

Questions indicatives soulevées au cours de cette session: Quels sont les acteurs en présence ? Qui définit les règles ? Qui contracte ? Qui vérifie ? Qui paye ? Le régulateur vs l’agence d’achat : complémentarité ou concurrence ? A terme, quel statut pour le Fonds ? Privé – Public – Parastatal ? L’outil du contrat est-il nécessaire pour la mise en place du FBP ? Est-il utilisé ?

Présentations :

• La séparation des fonctions, fondements conceptuels. Bruno Meessen, IMT.
• La séparation des fonctions au Rwanda. Cédric Ndizeye, MSH Rwanda
• Le rôle d’une agence d’achat de santé dans l’amélioration du système  de santé : Cas des EUP FASS en RDC. Zéphyrin Kayinda, RDC.
• La séparation des fonctions au Burundi. Peter Bob Peerenboom, consultant.

Session 5a : Le financement base sur les résultats de la régulation des services de sante (administration centrale et décentralisée);

Pour que la prestation des services à la population, par les formations sanitaires, puisse être performante, un certains nombre de fonctions clés sont exécutés par des unités administratives.

Il s’agit par exemple de: (i) La production des outils de régulation (Politiques, stratégies, normes/standards, lois, directives aussi bien sectoriel que sous sectoriel) ; (ii) L’approvisionnement en médicaments et autres  consommables essentiels (vaccins, contraceptifs, moustiquaires, etc.) ; (iii) La supervision formative ; (iv) La vérification ; etc.

La performance des formations sanitaires du gouvernement et les privés non lucratifs dépend de ces services ci-haut cités. Même en cas de contractualisation externe ‘’Contracting out’’, sauf en cas de crise institutionnelle, ces fonctions sont assurées en même temps  par les services  gouvernementaux et les agences contractantes. Il est donc pertinent de développer leur contractualisation si l’on veut améliorer considérablement  la performance  du système de santé.

Présentation :

• Le PBF du MSP au Rwanda. Dr. Claude Sekabaraga, Banque Mondiale
• La contractualisation interne au Burundi, état de la situation et de la réflexion. Dr. Charles Batungwanayo, MSP Burundi
• Évaluation des performances, d’accord.  Mais quelles performances évaluer au niveau intermédiaire. Dr. Jean-Bosco Kahindo, Cemubac, RDC.

Session 5b: Le FBP communautaire

Dans de nombreux pays, le FBP vise à financer en priorité les activités de santé les plus coût-efficaces. Dans cette logique, il est pertinent de mettre l’accent du financement sur les activités communautaires dont l’impact a été démontré. Ceci nécessite la mise en place d’arrangements contractuels avec des prestataires communautaires.

Exemples de questions abordées au cours de cette cession: Est-il pertinent de parler de FBP communautaire ? Qui contracter ? D’autres prestataires de santé privés? Des individus ? Des associations ? Qui est l’entité contractante ? L’agence ? Le centre de santé ?  Est-il en mesure de sous-contracter des activités communautaires ? Quels services peuvent être contractés ?

Présentation :

• La participation communautaire dans les Centres de Santé (CdS) et le Financement Basé sur la Performance (FBP). Jean-Benoît Falisse, chercheur Cordaid.
• Le FBP communautaire au Rwanda. James Humuza, MSP.

Session 6a: Le FBP et l’accessibilité financière. Quel lien avec les Fonds d’Equités, les mutuelles et la gratuité partielle des soins de santé

En théorie, les systèmes de FBP devraient inciter les formations sanitaires à réduire les tarifs pour les patients. En effet, jusqu’à un certain point, si la formation sanitaire baisse les prix pour le patient, son activité va augmenter et les recettes de la structure de santé augmenteront grâce à la contribution du FBP. Cela permet-il de garantir une accessibilité financière au plus grand nombre ?

Dans certains systèmes, il a été estimé que le FBP doit être accompagné de mesures complémentaires pour garantir l’accessibilité financière (mutuelles au Rwanda, fonds d’équité en RDC).

Questions indicatives abordées au cours de cette session: Le FBP permet-il de réduire suffisamment la barrière financière aux soins ? Faut-il imaginer des dispositifs complémentaires ? Comment s’effectue l’articulation entre les mutuelles et le FBP, alors qu’il s’agit là de deux acheteurs. Comment s’effectue l’articulation entre FBP et Fonds d’Equité ?

Présentations :

• Mutuelles – FBP: Deux mécanismes complémentaires de Financement en santé (Rwanda). Cédric Ndeyizeye, MSH Rwanda
• PBF et Fonds d’Equité dans le Nord Kivu, RDC. David Muntanu, Novib.
• Mécanisme d’équité dans le PBF: Expérience du Sud-Kivu (RDC), Pacifique Mushalagusha, AAP Sud-Kivu.

Session 6b : La fraude et la vérification – Panel

Cette session prévoit d’étudier la question essentielle de la fraude et de son contrôle. Le financement basé sur la performance engendre une situation ou les formations sanitaires ont un incitant à déclarer des performances fictives. Pour limiter ce risque, les systèmes de la région ont mis en place des systèmes de vérification des données déclarées par les prestataires.

Questions indicatives abordées au cours de cette session: La fraude est elle importante ? Combien ? Qu’est ce qui est tolérable ? Comment mitiger la fraude ? Vérifier dans les formations sanitaires ? Vérifier auprès des patients ? A quelle fréquence ? La vérification auprès des patients n’est elle pas trop chère ? Cette vérification auprès des patients est elle possible en ville ? La vérification auprès des patients respecte t’elle le secret médical ? Que faire pour des prestations/indicateurs sensibles (PF, VIH, TB) ? La vérification auprès des patients est elle un outil pour « la voix de la population » ?

Présentation introductive: Vérification et performance. Petra Vergeer, Banque Mondiale.

Cette session s’organise sous forme de panel ou huit acteurs décrivent leur expérience en matière de fraude et de vérification.

Session 7 : Le FBP et la qualité des services de santé

La notion de performance comprend une dimension quantitative et une dimension qualitative.  La question de la qualité est donc centrale aux programmes FBP.

L’objectif de cette cession est de présenter et discuter la place de la qualité des soins donnés dans les dispositifs mis en place dans la région, et les mécanismes mis en place pour effectuer le suivi de la qualité, et pour lier le financement à la qualité des soins offerts.

Questions indicatives abordées au cours de cette session: Qu’elle est la place de la qualité de soins dans les différents systèmes ? Qui est en charge du suivi de la qualité ? Existe-t-il un lien entre financement et qualité ? Si oui, lequel ? Quel est l’outil de suivi de la qualité qui est utilisé qui est utilisé ?

Présentation :

• La synergie entre le PBF et la qualité de soins au Burundi. Dr. Georges Nsengiyumva, MSP Burundi.
• Le PBF et la qualité de soins au Rwanda. Etienne Sekaganda, HDP Rwanda.
• Le PBF et la qualité de soins dans les pays de grands-lacs. Dr. Paul de Caluwe, AEDES.

Session 8a: Du projet pilote à une stratégie nationale : le passage à l’échelle du FBP

Dans la région, deux pays ont intégré le financement basé sur la performance dans la stratégie sanitaire nationale. Cette mise à l’échelle ne s’effectue pas sans difficulté au Burundi. En RDC, la dynamique consiste à passer à l’échelle au niveau provincial.

Les questions soulevées au cours de cette session seront : Que peut-on apprendre de la dynamique de mise à l’échelle au Rwanda et au Burundi ? L’approche n’est elle pas trop complexe à développer ? Ne nécessite t’elle pas un appui technique (trop) conséquent? Qu’est ce qui a entravé la mise à l’échelle de ces dispositifs ? Le FBP est-il un outil de réforme et de renforcement du système de santé ? Si oui, comment?

Présentation :

• Processus de passage à l’échelle au Rwanda. Dr Louis Rusa.
• Le passage à l’échelle au Burundi. Dr Jean Kamana, CTN/Burundi.
• Leçons apprises de la mise en place d’un programme FBP à large échelle en RDC. Michel Muhulowe, Commission Européenne, RDC.
• Passage à l’échelle en RDC, par ou commencer ? Nicolas de Borman, AEDES.
• Eléments essentielles et complémentaires du design du modèle:  PBF Centre de Santé.  Gyuri Fritsche, Banque Mondiale.

Session 8b : Le FBP et les pathologies complexes (e.a. VIH et malnutrition)

La logique du FBP consiste à rémunérer des activités clairement définies. S’il est assez facile de payer pour un accouchement encadré, pour certaines pathologies, il est plus difficile de définir ce qu’est une prestation de qualité.

Cette session propose d’analyser en profondeur l’intégration de la prise en charge du VIH et de la malnutrition dans les systèmes de FBP. L’intégration de ces activités complexes par leur nature est stratégique d’intégration des financements verticaux.

Questions indicatives abordées au cours de cette session: Comment acheter les activités de réhabilitation nutritionnelles sans donner d’incitations négatives ? Comment acheter la PTME ? Comment intégrer la prise en charge ARV et ses multiples activités liées : hospitalisations de jour, suivi à domicile ? Comment définir des indicateurs de qualité pour la PEC VIH ? Comment vérifier les prestations ?

Présentations :

• Le FBP et la santé mentale. Jean-François Busogoro, HNI-TPO, Burundi.
• Le FBP VIH au Rwanda. Mathias Murekezi. FHI Rwanda
• Le projet pilote VIH à Makamba. Dr Jean Paul Nyarushatsi, Burundi

Session 9 : Le FBP et l’autonomie de gestion des structures de santé

A travers le FBP, les structures de santé (ou formations sanitaires) disposent de ressources financières additionnelles. Les montants dont elles disposent s’avèrent souvent beaucoup plus importants que dans la situation antérieure ou elles bénéficiaient de dotations d’intrants. Ces ressources financières peuvent être utilisées à différentes fins : (i) augmenter les rémunérations du personnel, (ii) compenser la diminution des prix des soins pour les patients, (iii) assurer le fonctionnement du centre de santé, (iv) investir dans la pharmacie, l’équipement, les bâtiments.

Certains estiment qu’il faut octroyer une autonomie à la structure de santé dans toutes les dimensions de son autonomie : autonomie dans l’utilisation des ressources, autonomie dans la fixation des tarifs pour la population, autonomie dans l’approvisionnement des intrants, et en particulier dans la gestion du personnel et le recrutement. En réalité, dans de nombreux systèmes, l’on observe la mise en place d’une régulation : (i) clés de répartition des recettes, (ii) régulation des tarifs à la population, (iii) régulation de l’approvisionnement des intrants, (iv) autonomie de gestion du personnel limitée.

Cette session à pour objectif de discuter de cet aspect clé.

Présentations :

• Le FBP et l’autonomie de gestion des formations sanitaires. Situation dans quatre provinces en RDC. Didier Ramanana Rahary, AEDES.
• PBF et autonomie de gestion, cas dans la zone de santé de Butembo, Nord Kivu. Dr Bauma, Heath Net TPO.
• L’autonomie des FoSa au Rwanda. Claude Sekabaraga, Banque Mondiale.
• Importance de l’outil « indice » dans la mise en œuvre du FBP au Burundi. Dr Nkuzimana Canut, Cordaid.

Session 10 : Etat du débat sur le FBP

Vous l’avez probablement constaté dans votre pays : la stratégie FBP est loin de faire l’unanimité. Les critiques soulevées contre la stratégie sont de différents ordres. Certaines méritent notre plus grande attention. D’autres relèvent parfois de malentendus. Dans cette session, les arguments ‘contre’ seront passés en revue. Des arguments ‘pour’ trop peu évoqués seront aussi mis en exergue. Suffisamment de temps sera libéré pour le débat.

Présentations :

Les arguments pour et contre le FBP, état des lieux. Laurent Musango et Bruno Meessen.