Pour commencer, je vous remercie sincèrement pour cette analyse que j’ai personnellement exploité et qui suscite mon intérêt particulier surtout que ce sujet a fait l’objet de l’une de mes évaluations à l’IMT. Ci dessous mes commentaires:

- La plus part de personnes que j’ai rencontré et qui critiquent le PBF n’ont jamais réalisé une visite sur terrain et c’est souvent basé sur des théories ou ce qu’ils auraient entendus. Avec tous les débats qu’il y eu par exemple ici en RDC au niveau national, il y a certains cadres du Ministère de la santé qui critiquent à partir de Kinshasa avec de fausse prétentions sans se donner le courage de descendre sur terrain et voir la réalité. Même quand il arrivent au Sud Kivu où l’expérience se déroule ils n’ont pas le temps de chercher à comprendre. Pourtant les rares qui se sont donné ce courage de visiter ont souvent eu d’autres impressions et changer de point de vue. J’encourage donc ce genre de visite comme vous le recommandez tout en acceptant qu’il ne faut pas rejeter en bloc leur critiques dont certaines nous ont toujours aidé à amélioré

- Concernant les tenants du PBF, surtout ceux qui mettent en oeuvre, il est vrai qu’ils doivent bien décrire/documenter les expériences pour faire comprendre aux autres, cependant je trouve deux problèmes à savoir le manque de temps pour combiner la mise en oeuvre et la recherche – action ainsi que le manque de compétences suffisantes en écritures (recherches et publications). De ma part j’encourage les chercheurs de la COP à fournir plus d’efforts pour capitaliser les expériences de terrain qui disposent de plusieurs informations, données en vue de pouvoir produire des articles/documents y relatifs. Ce qui renforcerait la complémentarité souhaitée. Aussi, envisager le renforcement des capacités en recherche et écriture pour les praticiens du PBF.

- Plusieurs confusions ont été aussi faites entre le PBF et les primes de performances, pourtant quand nous voyons le PBF tel que pratiqué, il s’agit de toute une “reforme” du système vu les changements qu’il implique. Nous devons donc essayer de le comprendre davantage afin de nous rassurer d’une même compréhension, ainsi il sera possible de bien critiquer apporter des améliorations souhaitées afin d’éviter de pratiquer ce qu’on pourrait appeler “le PBF malade”

- La recherche scientifique est un des éléments clés qui doivent être renforcés. Je souhaiterai que dans chaque propositions (projet) PBF présenté, qu’il soit intégré un volet important de recherché en invitant surtout les bailleurs à en tenir compte. L’autre chose c’est d’améliorer nos base de données en vue de pouvoir fournir l’information de qualité à temps. Pour cela la base “Syrius” devrait être élargie aux principaux programmes PBF et la COP peut avoir un rôle à jouer dans ce sens

- Les conflits d’intérêts ne sont pas à mon avis seulement une source de desaccord, mais surtout un goulot d’étranglement du PBF étant donné que ceux qui ont des intérêts particuliers à préserver, ce sont les mêmes qui malheureusement ont aussi la décision dans le secteur de la santé et cela souvent au détriment de l’intérêt commun. Sans vouloir citer les cas concrets constatés ici en RDC, je trouve qu’il s’agit là d’un grand défis. Pourtant quand on regarde la réalité du fonctionnement du PBF, il y a de la place pour tout le monde en commençant par les régulateurs et décideurs quand ils veulent travailler au profit de leur population, ce qui n’est pas toujours le cas. Il y a donc la crainte de perdre le pouvoir. Un lobby doit donc se poursuivre et je reste convaincu qu’avec des évidences trouvées, il pourra être possible de faire passer le vrai message PBF à tous les niveaux.

- Les défauts humains sont à la base parfois de plusieurs frustrations. Nous les tenants du PBF parfois sommes à la base de cela. Au lieu de dialoguer et expliquer aux autres ce que nous faisons et en quoi ça peut aider à améliorer leurs services, nous commençons par montre que ce qu’ils font est mauvais et de temps en temps nous sommes même durs envers eux.
Autre chose ce sont des contradictions entre les acteurs même du PBF, nous en avons autant d’exemples ici en RDC où chacun veut montrer que c’est son modèle qui est meilleur en critiquant celui des autres sans chercher à comprendre davantage. Aussi il y a des gens qui pratiquent et parlent même du PBF sans le comprendre. Tout cela donne aux autres l’impression que le PBF est un “monstre” dont personne ne maîtrise le contenu au risque de s’en détourner. Pourtant si on dialogue, on échange sans tabou, on capitalise ce qui est bon de part et d’autres, il est possible de construire un modèle de financement efficace et efficient basé sur les performances au profit de nos systèmes et surtout de nos populations.

C’est pour dire que le PBF bien appliqué peut aider à renforcer le système de santé, surtout que c’est une approche dynamique qui tient compte des différences de contextes pour s’adapter. Il y a encore de faiblesses constatées sur lesquels nous comptons revenir dans les prochains débats, mais à mon avis elles peuvent être surmontées vu que les forces dépassent largement

A titre d’information, au Sud Kivu nous implémentons actuellement en plus du secteur de la santé, le PBF dans les secteus de l’éducation, de l’Administration Publique et au niveau de la régulation Provinciale avec des résultats progressifs très intéressants. J’invite donc les chercheurs intéressés à en tenir compte

Merci et portez – vous bien

J’ai lu avec ferme attention votre message, un message fort instructif et qui a scientifiquement attiré mon attention pour des raisons aussi diverses que diversifiées…La singularité du message est qu’il débouche pour chaque problématique posés sur des recommandations opérationnelles, ils nous appartient ENSEMBLE de les traduire en action et actes concrets au Sud comme au Nord. Je m’imagine que cette attente est partagée et collective….

J’aimerai bien corroborer certaines affirmations et donner ma position sur certains points. Il est claire que le PBF s’est construit depuis la nuit de temps à partir des expériences de terrain, des faits tangibles qu’ont rapporté des myriades d’acteurs disséminées dans le monde. Le terrain est donc le témoin vivant, que je nomme le ‘ in vivo’ qui donne la réalité de l’approche et donc s’impose très facilement face aux débats contraires généralement conduit dans les milieux très hauts et suspendus que je nomme le ‘ in vitro’. J’ai appris à croire dans le PBF et à y travailler partant des faits vécus. Depuis plus de 7 ans que je suis dans le PBF, j’ai pris le temps de comprendre que lorsqu’une approche entraine des transformations, des changements, …elle entraine aussi des pôles de résistances….

De nos jours, je ne pense pas qu’il existe une intervention de santé sans risque,…non, je ne pense pas…peut être que je me trompe?c’est possible. Même la vaccination pour laquelle nous sommes unanimes, cette stratégie ne manque pas des effets pervers ( Mapi,…) qui ont été vu et vécu dans le système de santé…malgré tout, cela n’a pas empêché les opérateurs de continuer de vacciner en routine et en masse jusqu’aujourd’hui afin de contrôler, d’éliminer ou d’éradiquer certains problèmes de santé qui rongent les communautés.Pourquoi donc cela, parceque les bénéficies apportés par cette stratégie sont loin supérieurs aux risques…Je pense à mon humble avis, partant des faits factuels, que le PBF apporte assez de bénéfices sur le système de santé et que ses risques sur lesquels nous devons avoir un regard incandescent sont mineurs

Depuis un temps, j’ai appris, lorsque je rencontre un acteur qui connait, ou connait très peu le PBF à me presser à lui demander son opinion sur ce qu’il pense des ” risques du PBF sur le système de santé”. Cet exercice m’a permis d’apprendre et de comprendre qu’en tant qu’acteurs nous devons nous devons être très regardants et faire correctement un bon triage d’opinions…Somme toute, je me suis retrouvé devant 4 catégories d’interlocuteurs:

(1) Ceux qui ne connaissent nullement le PBF mais veulent quand même apporter un avis

(2) Ceux qui connaissent très peu le PBF et interprètent très mal l’approche

(3) Ceux qui connaissent le PBF mais prennent une position contraire par peur ‘de perte de position’

(4) Ceux qui connaissent le PBF, l’adorent pratiquement et ne veulent aucune critique.

Je n’entre pas dans les détails …mais, j’aimerai attirer l’attention des uns et des autres sur la 3eme catégorie qui m’a fort intéressé. En fait, le PBF génère des reformes dans les systèmes de santé, et comme bon nombre le savent, les reformes entrainent presque toujours des oppositions souvent pour des personnes qui veulent préserver leur position, qui évitent mordicus à changer “la manière de faire”. Le PBF a entre autre comme socle l’autonomie de gestion des entités incluses. Pensez-vous que dans un pays comme le mien ou bien de gens, à quelque niveau que ça soit peuvent décider de ce qu’il faut faire des ressources d’un centre de santé ou d’un hôpital, peuvent il accepter cette autonomie de gestion que consacre le PBF? En fait, ils sont conscients que l’autonomie de gestion renforcerait les structures, mais parce qu’il faut avoir la main mise même dans le micro-management, le contrôle adverse descendant, la pérennisation le financement ascendant,…il faut donc s’opposer à une stratégie qui endigue des telles réactions, le PBF par exemple!

Un autre exemple est celui de la séparation des fonctions, beaucoup redoute ce principe en le comprenant au départ très mal alors que là ou, la séparation des fonctions est correctement appliquées, on a assisté à une amélioration de la Gouvernance, à une prise de conscience et à une diminution drastique des conflits d’intérêts et cela en faveur des bénéficiaires des soins de santé….Les exemples sont légion.

Et donc, nous devons comprendre qu’on véhicule une approche qui reforme, qui veut changer, un outil qui modifie les positions….à ce titre les opposants, les personnes qui attaqueront le PBF seront toujours au rendez vous et nous avons assez d’outils pour nous armer et les amener à comprendre !Mais, n’oublions pas que le PBF n’est pas 100% parfait, focalisons nous attentivement sur les remarques objectives qui sont formulées, voyons comment résoudre de manière synergique et participative les effets collatéraux adverses que nous relèvent les systèmes de santé, chacun selon ses spécificités et son contexte…De cette façon, au fil des temps, nous peaufinons l’intervention et nous allons ainsi léguer une approche durable et solide.

Je suis heureux de constater que toutes les expériences PBF que j’ai vécues, lues et apprises, place le patient, l’usager des soins au centre. Je suis fortement encouragé par le travail sur la satisfaction des usagers que réalisent les associations locales de vérification, une originalité qui place le PBF dans un lieu de choix comme intervention qui cible la population…. Tant que le PBF visera la population, tant que le PBF renforcera la voix de la population, nous avons là, un instrument de progression…

Que le malade nous préoccupe, que le bien être de la population centre nos débats, que les attentes des patients conduisent notre cadence,…à ce rythme, le PBF devient un javelot pour rompre avec les systèmes qui placent la population loin des priorités

Dr Rija Andriamihantanirina / Unicef

Dr Rija Andriamihantanirina / Unicef